仮申込（Letter of Intent）入力フォーム（修正再提出用）

　仮申込を紙にて修正再提出される方は、以下の入力フォームに修正箇所だけでなく、すべての項目に再度ご記入の後、微小重力国際公募国内事務局にFaxもしくは郵送にて提出してください。

修正する仮申込の受付番号
　修正再提出を行う関連仮申込の受付番号（修正再提出を２度以上行う場合は、最初に提出した際に発行された受付番号）をご記入ください。
関連仮申込受付番号		

代表研究者について
　今回仮申込をする研究テーマの代表研究者について下記にもれなくご記入ください。日本語で記入する部分と英語で記入する部分がありますので間違いのないようにご記入ください。
	日本語	英　語	
氏名			
所属	機関名
部署

役職		
所属機関
住所	〒		
電話番号			
Fax番号			
E-Mail			

提案する研究テーマについて
　今回仮申込をする研究テーマのタイトルと概要について下記に英語でご記入ください。
研究テーマタイトル		
研究テーマ概要		
　本研究テーマを分類する際に、ふさわしいと思われる研究領域をキーワードの形で下記の欄に英語でご記入ください（最大６つまで）。
　　（１）
　　（２）
　　（３）
　　（４）
　　（５）
　　（６）

　本研究テーマを実施するために使用を希望する主要な国際宇宙ステーション搭載実験装置（微小重力科学分野関連）をお書きください。

　宇宙開発事業団以外から本研究テーマに対して資金援助している（またはする予定のある）団体がある場合、そのうち主な団体名を下記の欄に英語でお書きください。

共同研究者について
　すべての共同研究者について下記の項目をもれなくご記入ください。日本語で記入する部分と英語で記入する部分がありますので間違いのないようにご記入ください。
　６名以上の共同研究者がいる場合には、その他の共同研究者の欄に同様の情報を日本語・英語でもれなくご記入ください。用紙が足りない場合は用紙を追加してお書きください。

共同研究者１：
	日本語	英　語	
氏名			
所属	機関名
部署

役職		
共同研究者２：
	日本語	英　語	
氏名			
所属	機関名
部署

役職		
共同研究者３：
	日本語	英　語	
氏名			
所属	機関名
部署

役職		
共同研究者４：
	日本語	英　語	
氏名			
所属	機関名
部署

役職		
共同研究者５：
	日本語	英　語	
氏名			
所属	機関名
部署

役職		
その他の共同研究者：

レビューしてもらいたくない研究者
　国際パネルにおいて科学評価が行われます。その際できればレビューしてもらいたくない研究者（国内外問わず）があれば、その氏名と所属機関およびその理由をお書きください。レビューしてもらいたくない研究者が特にいなければ空欄で結構です。
　ただし、ここで挙げられた研究者が必ずレビューを担当しないということを保証するものではありません。必ずしもご希望通りとならない場合もあることをあらかじめご了承ください。
	日本語	英　語	
氏名			
所属機関			
理由