JP-Form 1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　

一　般　事　項	
1.　研究テーマ名
	
2.　代表研究者名／役職
	
3.　所属機関名
	
4.　所属長（氏名、役職、電話）
	
5.　代表研究者の連絡先
郵便番号：
住所：

TEL：
FAX：
E-mail：	

JP-Form 2 (1/2)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　　

研　究　計　画	
1. 研究概要

2. 共同研究者名／役職　　　　　                  3. 共同研究者所属機関名

	

JP-Form 2 (2/2)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　　

4. 関連する他の研究助成

□	地上研究公募（ (財)日本宇宙フォーラムによる ）

研究テーマ名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     　 
研究期間：平成　　　年度　～　平成　　　年度　　　　フェーズ：　　　　　　　　　　　　

□	宇宙実験（ 宇宙開発事業団による ）

研究テーマ名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     　 
研究期間：平成　　　年度　～　平成　　年度

□	宇宙基地利用基礎実験費による研究 （宇宙科学研究所による ）

研究テーマ名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     　 
研究期間：平成　　　年度　～　平成　　年度

□	科学技術振興事業団（ 科学技術庁による ）

研究テーマ名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     　 
研究期間：平成　　　年度　～　平成　　年度

□	その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 　　　　　による助成 ）

研究テーマ名：
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                     　 
研究期間：平成　　　年度　～　平成　　年度

JP-Form 3 (1/4)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　　

予　算　要　求　1
研究計画の詳細化	

(1)人件費
	積算内訳※	
	単価／1ヶ月	期間（ ヶ月）	合計額	

				

				
(2)試料部製作費※  (税込み)		
(3)その他の経費※(税込み)		
合計額※	\	

                                                                             ※：千円単位

JP-Form 3 (2/4)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　　

予　算　要　求　2
フライト実験準備（搭載適合性確認）	

(1)人件費
　	積算内訳※	
	単価／1ヶ月	期間（ ヶ月）	合計額	

				

				
(2)試料部製作費※  (税込み)		
(3)その他の経費※(税込み)		
合計額※	\	
　　
                                                                         ※：千円単位

JP-Form 3 (3/4)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　　

予　算　要　求　3
フライト実験	

(1)人件費	積算内訳※	
	単価／1ヶ月	期間（ ヶ月）	合計額	

				

				
(2)試料部製作費※  (税込み)		
(3)その他の経費※(税込み)		
合計額※	\	
　　
                                                                                  ※：千円単位

JP-Form 3 (4/4)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表研究者名　　　　　　　　　　　　　　　　

予　算　要　求　4
飛行後作業	

(1)人件費	積算内訳※	
	単価／1ヶ月	期間（ ヶ月）	合計額	

				

(2)試料部製作費※  (税込み)		
(3)その他の経費※(税込み)		
合計額※	\	
　　
研究全期間の予算要求合計額	
\	
                                                                                    ※：千円単位